Amitriptylin: Mehr als ein Antidepressivum

Amitriptylin

Ständige Schwermut, Gefühllosigkeit, Desinteresse – nur drei von zahlreichen Symptomen einer Depression. Das seelische Leiden hat längst den Status einer Volkskrankheit. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) geht davon aus, dass Depressionen im Jahr 2020 auf Platz zwei der weltweit häufigsten Volkskrankheiten stehen werden – nur unter Herz-Kreislauf-Erkrankungen leiden noch mehr Menschen. Die Gefahr der krankhaften Schwermut ist schon Jahrhunderte bekannt. Seit den 1950er Jahren existieren schließlich spezielle Wirkstoffe, sog. Antidepressiva. Zu den ersten Vertretern gehört hier das Amitriptylin. Auch wenn mit den Selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) mittlerweile moderne, teils besser verträgliche Präparate auf dem Markt sind, wird Amitriptylin immer noch sehr häufig verschrieben. Wohl nicht zuletzt deshalb, weil es weit mehr kann, als die quälende Schwermut zu vertreiben.


Seit 1961 auf dem Markt

In den 1950er Jahren begann die Entwicklung von speziell gegen Depressionen gerichteten Arzneistoffen. Unter der Bezeichnung „trizyklische Antidepressiva“ entstanden so die Antidepressiva der ersten Generation. Ausgangspunkt für die Entwicklung sämtlicher Psychopharmaka war eine Verbindung mit dem Namen Chlorpromazin. Der französische Chemiker Paul Charpentier begann 1950 mit der Synthese. Chlorpromazin hatte eine stark antiallergische Wirkung, mehr noch fiel den Wissenschaftlern der sedierende Effekt des organischen Moleküls auf.

In den Folgejahren wurden immer neue Abkömmlinge entwickelt, bis Mitte der 1950er Jahre mit Imipramin das erste trizyklische Antidepressivum in der Geschichte erschaffen war. Der medikamentöse Kampf gegen die Depression war eröffnet. 1961 schließlich brachte der Pharmakonzern Merck den Wirkstoff Amitriptylin auf den amerikanischen Markt. Was danach folgte war eine Expansion über den gesamten Erdball. Bis heute – in einer Zeit, da hochmoderne Antidepressiva der zweiten Generation die Medikamentenschränke von Kliniken und Haushalten füllen – wird Amitriptylin in großen Mengen verschrieben. Chlorpromazin wird heute übrigens als Neuroleptikum im Rahmen einer Schizophrenie oder Psychose eingesetzt.

Amitriptylin: Ein Alleskönner?

Gleich vorweg: Nein, Amitriptylin ist sicher kein Alleskönner. Der Begriff „Multitalent“ würde hingegen durchaus passen. Denn einer der Gründe, warum sich das schon in die Jahre gekommene Arzneimittel immer noch hervorragend verkauft, ist die Tatsache, dass es gegen weit mehr als nur Depressionen hilft. V. a. chronische Schmerzen lassen sich durch Amitriptylin besser ertragen, ja teilweise sogar effektiv lindern. Bekannt und bewährt hat sich Amitriptylin insbesondere in der Behandlung des chronischen Schmerzsyndroms Fibromyalgie. Bei dieser u. a. durch starke Muskelschmerzen gekennzeichneten Erkrankung helfen keinerlei herkömmliche Schmerzmittel. Auch Klassiker wie Diclofenac oder Ibuprofen bringen für gewöhnlich keine Linderung. Lange genug eingenommen zeigt Amitriptylin bei Fibromyalgie-Patienten eine gewisse schmerzlindernde Wirkung.

Außerdem fördert es effektiv den Schlaf, was für die Erholung der schmerzgeplagten Betroffenen essentiell ist. Die Patienten empfinden die Schmerzattacken als nicht mehr so belastend und entwickeln eine gewisse Distanz. Dies ist insbesondere vor dem Hintergrund erstaunlich, als dass Amitriptylin bekanntermaßen ein Antidepressivum und kein Schmerzmedikament ist. Zu beachten ist, dass bei Fibromyalgie (und weiteren Schmerzerkrankungen) eine weit geringere Dosierung (5 – 25 mg) gewählt wird, als bei der Behandlung von Depressionen (100 – 150 mg). Wegen seiner leicht beruhigenden Wirkung sollte Amitriptylin abends eingenommen werden. Ein entscheidender Unterschied zu den modernen Antidepressiva, die einen eher antriebssteigernden Effekt besitzen.

Neben der klassischen Indikation – der Depression – und der Fibromyalgie wird Amitriptylin weiterhin eingesetzt bei:

Des Weiteren besitzt Amitriptylin einen sog. anticholinergen Effekt. D. h. es hemmt den Neurotransmitter Acetylcholin im vegetativen Nervensystem und lindert u. a. die Speichelproduktion. Diesen Effekt macht sich die Medizin insbesondere bei der Amyotrophen Lateralsklerose (ALS) zu nutze.


Unselektive Wirkung auf den Hirnstoffwechsel

In unserem Gehirn fließen ständig Informationen von einer Region zur nächsten. Um solche Nervenimpulse – auch als Aktionspotenziale bezeichnet – weiterzuleiten, bedarf es spezieller Botenstoffe. Hierzu schüttet eine Nervenzelle diese Stoffe (Neurotransmitter) aus, diese wandern zur nachgeschalteten Nervenzelle und verbinden sich dort mit der Zellmembran. Hierdurch wird das Signal von einer Zelle zur nächsten weitergegeben. Nach Entfaltung ihrer Wirkung werden die Botenstoffe wieder in die erste Zelle aufgenommen, die Signalübertragung ist vorbei.

Wissenschaftler gehen davon aus, dass eine Depression durch einen Mangel an freien, nicht in einer Zelle befindlichen, Botenstoffen entsteht. Ist dies der Fall, erfolgt die Signalweiterleitung nur langsam und nicht so effektiv – die wahrscheinliche Ursache für eine ständig gedrückte Stimmung. Amitriptylin sorgt hier dafür, dass die Wiederaufnahme der Botenstoffe in die Ursprungszelle gehemmt wird. Als Folge steigt der Gehalt an freiem, sofort verfügbaren, Transmitter und die Erregungsleitung kann wesentlich schneller und besser verlaufen. Dabei wirkt Amitriptylin nicht selektiv auf eine Art Botenstoff. Vielmehr wirkt es unselektiv auf Serotonin und Noradrenalin; bei Beiden wird ein entsprechender Mangel mit der Entstehung von Depressionen in Verbindung gebracht. Übrigens geben neuere Forschungen Hinweise darauf, dass auch eine Fibromyalgie durch einen Serotoninmangel hervorgerufen werden könnte. Evtl. beruht der schmerzlindernde Effekt von Amitriptylin genau auf diesem Effekt einer Botenstoffsteigerung im Gehirn.

Vermutlich hat Amitriptylin noch auf weitere Stoffwechselvorgänge im Gehirn Einfluss. Es ist davon auszugehen, dass der Wirkstoff auch die Wiederaufnahme von Dopamin blockiert und den Histaminstoffwechsel beeinflusst. Bei längerer Einnahme verändert sich auch die Dichte der Rezeptoren, an denen die Botenstoffe binden. Die Menge an beta-Rezeptoren wird herunterreguliert, während die Zahl der alpha-Rezeptoren zunimmt. Insbesondere wird die Sensitivität letzterer gegenüber den Botenstoffen erhöht. Nicht zuletzt führt Amitriptylin zu einer Aktivitätssteigerung des hemmenden Neurotransmitters Gamma-Aminobuttersäure im Frontallappen unseres Gehirns. Eine effektive Beruhigung ist die Folge.

Stimmungsaufhellung lässt lange auf sich warten

Eins haben Antidepressiva der ersten und der zweiten Generation gemeinsam: Der herbeigesehnte, antidepressive Effekt lässt lange auf sich warten, während bereist sämtliche Nebenwirkungen eingetreten sind. Nicht selten führt dies dazu, dass der Patient die Einnahme frustriert abbricht. Eine Dauer von mindestens zwei Wochen bis zu einer langsamen Stimmungsaufhellung ist allerdings vollkommen normal. Oftmals dauert es sogar noch länger. Bis die volle antidepressive Wirkung eingetreten ist, kann durchaus ein Vierteljahr vergehen. Sollte nach spätestens sechs Wochen aber keinerlei spürbare Wirkung eintreten, gilt es, die Dosis zu erhöhen oder auf ein anderes Präparat umzusteigen. Das gilt für Amitriptylin genauso, wie für alle anderen Antidepressiva.

Die Effekte von Amitriptylin lassen sich wie folgt chronologisch zusammenfassen:

  1. Sedierende Wirkung: Nach etwa einer Einnahmewoche entfaltet sich der beruhigende und schlaffördernde Effekt.
  2. Thymeretische Wirkung: Ca. zwei Wochen nach Beginn der Amitriptylin-Therapie zeigt sich eine Antriebs- und Motivationssteigerung.
  3. Antidepressive Wirkung: Nach frühestens zwei bis drei Wochen kommt es zu einer Stimmungsaufhellung. Gleichzeitig lösen sich langsam aber sicher auch Angstgedanken.

Kritisch kann diese Reihenfolge für Patienten mit akuten Suizidgedanken sein. Die zuerst eintretende Antriebssteigerung bei gleichzeitig ausbleibender Stimmungsbesserung treibt einige Betroffene dazu, ihre suizidalen Pläne in die Tat umzusetzen. Hierauf muss bei Therapiebeginn unbedingt geachtet werden.

Die Pharmakologie von Amitriptylin

Amitriptylin steht in Form von Retardkapseln und Filmtabletten zur oralen Applikation zur Verfügung. Seltener verwendet werden Tropfen und eine Injektionslösung. Gegen Depressionen ist eine Tagesdosis von 100 bis 150 mg üblich. Bei chronischen Schmerzen, z. B. im Rahmen einer Fibromyalgie, sind in der Regeln 5 – 25 mg täglich ausreichend. Die Einnahme kann unabhängig von den Mahlzeiten erfolgen. Wie erwähnt empfiehlt sich eine, aufgrund der beruhigenden Wirkung, abendliche Aufnahme. Abgesehen von einer Fibromyalgie wird Amitriptylin zur Schmerztherapie meistens in Kombination mit einem Schmerzmedikament verordnet.

Der Arzneistoff ist ausdrücklich zur Langzeitanwendung geeignet und macht nicht süchtig. Sollten im Rahmen einer depressiven Episode die Symptome abgeklungen sein, sollte das Medikament noch mindestens sechs Monate weiter eingenommen werden um einem Rezidiv vorzubeugen. Am Ende der Einnahme sollte Amitriptylin langsam ausgeschlichen werden. Der größte antidepressive Nutzen kann durch eine Kombination aus Psychopharmaka, Psychotherapie und körperlicher Aktivität erzielt werden.

Die Resorption erfolgt sehr langsam im Darm, die vollständige Aufnahme ins Blut dauert – je nach Füllung des Darms – zwischen einer und fünf Stunden. Nach dieser Zeit ist die maximale Plasmakonzentration erreicht. Mit dem Blutkreislauf gelangt es u. a. ins Gehirn, der Abbau findet in der Leber statt. Die Besonderheit hierbei ist, dass das Hauptabbauprodukt Nortriptylin ebenfalls antidepressiv wirksam ist und somit die Wirkung des eigentlichen Arzneimittels unterstützt. Es wird sogar als eigenständiger Wirkstoff vertrieben. Nach vollständiger Metabolisierung erfolgt die Ausscheidung von Amitriptylin über die Niere. Nach 28 Stunden ist die Hälfte der Wirkstoffmenge ausgeschieden (Halbwertszeit).


Amitriptylin kann zu Gewichtszunahme führen

Von manchen Menschen genauso gefürchtet wie die eigentliche Depression ist eine nachhaltige Gewichtszunahme durch das verordnete Medikament. Und tatsächlich: Gerade die trizyklischen Antidepressiva haben ungünstigerweise oftmals genau diese Hauptnebenwirkung. Etwa 10 % der mit Amitriptylin behandelten Patienten erleidet recht schnell nach Beginn der Therapie eine mehr oder weniger starke Gewichtszunahme. Erklären lässt sich diesen Phänomen mit der Einflussnahme des Arzneimittels auf die Rezeptoren von Serotonin und Histamin. Beide Botenstoffe sind neben vielen anderen Effekten auch für die Nahrungsaufnahme zuständig. Eine Verbindung von Histamin an seinen Rezeptor vermittelt ein Sättigungsgefühl. Ist dieser Rezeptor nun durch Amitriptylin blockiert, bleibt das Gefühl des Sattseins aus, die Nahrungsaufnahme wird gesteigert mit der uns allen bekannten Folge. Für Serotonin gilt das Gleiche.

Vermeiden lässt sich eine Gewichtszunahme oftmals durch Umstellung der Ernährung, Verzicht auf Zwischenmahlzeiten und regelmäßigen Sport. Letzter wirkt im Übrigen selber stark antidepressiv und sollte zu einer modernen Depressions-Therapie dazugehören. Sollte sich eine Gewichtszunahme gar nicht vermeiden lassen, sollte ein Wechsel zu einem anderen Antidepressivum in Erwägung gezogen werden. Die modernen SSRI (wie z. B. Citalopram oder Fluoxetin) haben meistens keinen Einfluss auf das Körpergewicht.

Weitere Nebenwirkungen von Amitriptylin

  • Müdigkeit
  • Konzentrationsstörungen
  • Unruhe
  • Schlafstörungen
  • Schwindel
  • Aggressivität
  • Mundtrockenheit
  • Herzrasen
  • Herzrhythmusstörungen
  • Herzschwäche
  • Verstopfung
  • Durchfall
  • Niedriger Blutdruck
  • Verminderung der Libido
  • Orgasmusschwierigkeiten (v. a. verzögerter Samenerguss)
  • Vermehrtes Schwitzen
  • Hautausschlag
  • Blutbildungsstörungen
  • Erhöhter Augeninnendruck


Amitriptylin interagiert mit einigen Medikamenten

Grundsätzlich kritisch ist die gleichzeitige Einnahme von Amitriptylin mit sämtlichen anderen, auf die Psyche wirkende Arzneimittel. Insbesondere andere Antidepressiva können zu gefährlichen Nebenwirkungen, wie dem Serotonin-Syndrom führen. Dabei steigt der Serotoningehalt im Gehirn derart stark an, dass u. a. schwere Herzrhythmusstörungen und Krämpfe die Folge sind.

Wechselwirkungen können durch die Einnahme von Amitriptylin mit folgenden Wirkstoffen entstehen:

  • Andere Antidepressiva (v. a. MAO-Hemmer und SSRI)
  • Johanniskraut
  • Benzodiazepine
  • Hypnotika
  • Neuroleptika
  • Opioide
  • Antihistaminika
  • Muskelrelaxantien
  • Antiarrhythmika (z. B. Amiodaron)
  • Blutgerinnungshemmer (v. a. Phenprocoumon)

Der Genuss von Alkohol sollte während der Einnahme von Amitriptylin weitestgehend gemieden werden.

Gibt es Kontraindikationen für Amitriptylin?

  • Bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren liegen zu wenig ausreichend Studien vor, daher sollte bei ihnen auf die Verordnung von Amitriptylin verzichtet werden.
  • Gleiches gilt für Schwangere und Stillende. Es ist wissenschaftlich erwiesen, dass Amitriptylin die Plazentaschranke zu überwinden vermag und somit in die Muttermilch übertritt.
  • Aufgrund der bekannten Pharmakologie des Wirkstoffs sollten Patienten mit Lebererkrankungen und Niereninsuffizienz (oder anderen Schädigungen) von einer Therapie mit Amitriptylin ausgenommen bleiben.
  • Durch seine Eigenschaft, den Augeninnendruck zu erhöhen, ist Amitriptylin für Patienten mit Grünem Star (Glaukom) ungeeignet, da hierdurch eine Verschlechterung des Zustandes herbeigeführt werden kann. Bestehende Therapien zum Abfluss des Kammerwassers könnten außerdem in ihrer Wirkung abgeschwächt werden.
  • Patienten mit Herzerkrankungen, wie z. B. einem akuten Herzinfarkt, einer koronaren Herzkrankheit oder Herzrhythmusstörungen sollten kein Amitriptylin einnehmen, da dieses die bestehende Problematik verschlimmern könnte.
  • Manische Patienten sind ebenfalls ausgeschlossen, da der stimmungsaufhellende Wirkstoff die Manie verstärken bzw. in ihrer Häufigkeit fördern kann.
  • Amitriptylin greift aktiv in den Stoffwechsel unseres Gehirns ein. Es bewirkt hierdurch eine Herabsetzung der Erregungs- bzw. Krampfschwelle in bestimmten Hirnarealen. Aus diesem Grund sind Epileptiker für eine Behandlung mit vorliegendem Arzneimittel nicht geeignet.


Amitriptylin: Alt – aber immer noch sehr gefragt

Der Artikel hat gezeigt: Amitriptylin ist keineswegs ein längst überholtes, in die Jahre gekommenes Medikament. Jährlich nehmen sich rund 10.000 Menschen alleine in der Bundesrepublik Deutschland das Leben. Die überwiegende Mehrheit von ihnen litt unter Depressionen. Die Hemmschwelle, sich für eine Therapie zu entscheiden ist für viele Betroffene bedauerlicherweise immer noch hoch. Dabei ist eine Depression hervorragend zu behandeln. Antidepressiva wie Amitriptylin haben ihren Anteil daran, dass viele gepeinigte Patienten wieder den Weg in ein normales Leben finden. Freilich: Es herrscht oft Skepsis, ob eine „Pille aus Chemie“ wirklich im Stande ist, die Lebensfreude wieder zu finden. Hierzu lässt sich etwas philosophisch festhalten: Die Tablette kann unsere Lebensumstände nicht verändern, aber sie kann uns wieder auf den Stand bringen, dass wir selber es können.  

© medizin.de 2014 (Gunnar Römer)